Operaciones Administrativas y Documentación Sanitaria BLOQUE I. ORGANIZACIÓN SANITARIA. Unidad 2 – Sistema sanitario español I. 1.-Introducción 25 2.-La Seguridad Social en España 27 2.1.-Régimen de inclusión 27 2.2.-Acción protectora 28 2.3.-Entidades gestoras de la Seguridad Social 28 3.-Sistema Nacional de Salud 30 3.1.-Características generales 31 3.2.-Financiación y recursos 31 4.-Organización del Sistema Nacional de Salud 33 4.1.-Estructuras básicas de salud 33 4.2.-Competencias de las administraciones 34 5.-Sanidad privada en España 37 5.1.-Instituciones sanitarias privadas 37 5.2.-Mutualidades obligatorias 38 5.3.-Mutualidades de accidentes de trabajo UNIDAD-02 SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL I. 1.- INTRODUCCIÓN Durante la Edad Media –Reyes Católicos- se organizan las cofradías, vinculadas a los gremios, que se pueden considerar como las primeras sociedades de socorro mutuo, y en las que, mediante las aportaciones económicas de sus integrantes, se intentaba ayudar a otros compañeros en situación desfavorecida. Ya en el siglo XVIII, además, interviene la beneficencia pública, fundamentalmente los Ayuntamientos, añadiendo a estos sistemas otras medidas específicas. A finales del siglo XIX se producen una serie de acontecimientos en Europa como son la crisis económica de 1884, el crecimiento de zonas industriales, las jornadas laborales muy largas de 14 a 18 horas con la incorporación al trabajo de mujeres y niños, etc. Todo ello empeora, aún más si cabe, la situación social de los trabajadores. Como consecuencia, ante esta situación social, que se daba principalmente en Europa, Otto von Bismarck, Canciller alemán, presenta al parlamento un proyecto de aseguramiento de los trabajadores, que se considera el 1er sistema de Seguridad Social propiamente dicho. La gran crisis económica de 1929 impulsa la presentación por el gobierno Roosevelt, en los Estados Unidos, de la Ley de Seguridad Social (Social Security Act) en 1935, que tiene como características principales el tener un carácter universal. Pero solo cubriendo situaciones de emergencia y cofinanciado por el Estado y seguros voluntarios de los trabajadores. Al final de la Segunda Guerra Mundial, el parlamentario británico, W. H. Beveridge presenta, en el Reino Unido, una serie de informes para reformar el Sistema de Seguridad Social del país destacando tres características principales: cobertura para todos los trabajadores, un tipo único de prestación y la financiación conjunta por cotizaciones y presupuestos del Estado. 2.- LA SEGURIDAD SOCIAL EN ESPAÑA En España se opta por el modelo alemán o continental. Desde 1900 hasta 1963 se van creando diferentes seguros, primero voluntarios y luego obligatorios. En 1963 se promulga la Ley de Bases de la Seguridad Social en la que, como características principales, destacan: – La Seguridad Social se somete a la tutela del Estado. – Se establece un sistema de gestión unificado. – Se excluye el ánimo de lucro. – Se establece una redistribución de rentas por vía de servicios. – Se dan los primeros pasos para una protección universal de las personas. En 1974 se publica la Ley General de Seguridad Social, que actualiza la anterior, que permitirá cumplir el mandato constitucional y, con algunas modificaciones posteriores, es la vigente en la actualidad. Principios y Características – Su carácter universal. – La afiliación al sistema es obligatoria. – La cotización es obligatoria, y comprende aportaciones de los trabajado- res y empresarios. Se cotiza en función de la renta, creando un sistema de caja única como criterio de solidaridad financiera. – Su financiación por el Estado a través de los Presupuestos Generales. – Se establecen dos tipos de regímenes de inclusión en el sistema: régimen general y regímenes especiales. – Se define y concreta su acción protectora y el campo de asistencia sanitaria. – Se regulan los riesgos cubiertos, que se denominan contingencias. – Se simplifica el número de entidades gestoras y servicios. – Se establece una tendencia a la unidad de gestión, aunque se admite la colaboración de entes privados o no estatales. 2.1.- Régimen de inclusión - dos modalidades: Régimen general: Incluye a todos los trabajadores por cuenta ajena de la industria y servicios. Regímenes especiales: Incluye a los trabajadores con una actividad profesional que, por sus peculiaridades, deben ser diferenciados de los anteriores. Por ej. : músicos, agricultores, etc 2.2.- Acción protectora En las prestaciones de asistencia sanitaria destacan dos situaciones: enfermedad y accidente. Que se presta al asegurado desde que se solicita y sin límite de tiempo siempre que sea precisa. Asistencia sanitaria Prestaciones económicas Servicios sociales complementarios • Enfermedad común • Incapacidad laboral. • Minusválidos físicos y psíquicos. o profesional. • Invalidez. • Tercera edad. • Accidente, sea o no • Jubilación. • Población marginada. de trabajo. • Muerte y supervivencia. • Maternidad. • Asignación por hijos a cargo. • Recuperación profesional. • Complemento de protección familiar por hijo a cargo. 2.3.- Entidades gestoras de la seguridad social La gestión de la Seguridad Social se realiza bajo la dirección del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a través de diferentes entidades gestoras. Todas las Comunidades Autónomas tienen ya transferidas las competencias en prestaciones sanitarias, al igual que la transferencia de algunos servicios complementarios como los de atención a personas mayores. La estructura básica de este ministerio desde julio 2004: – Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). – Instituto Social de la Marina (ISM). – Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). – Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS). Instituto Nacional de la Seguridad Social -INSS- Es la entidad encargada de la gestión y administración de las prestaciones económicas y del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria. Así como de la gestión y control de, entre otras, las siguientes prestaciones: jubilación, incapacidades, maternidad y seguro escolar. Instituto Social de la Marina -ISM- Es la entidad encargada de la gestión, administración y reconocimiento del derecho a las prestaciones del régimen especial de los trabajadores del mar y de la asistencia sanitaria de los trabajadores del mar y sus beneficiarios. Así como de los aspectos del empleo y de la promoción y formación profesional de este sector. Instituto de Mayores y Servicios Sociales –IMSERSO- Es la entidad encargada de la gestión de prestaciones complementarias hacia colectivos de la tercera edad, colectivos con discapacidad y población marginada. Transferidas la mayor parte de sus prestaciones a las Comunidades Autónomas. Tesorería General de la Seguridad Social -TGSS- Se encarga de unificar todos los recursos financieros, custodiar fondos, valores y créditos y realizar los servicios de recaudación y pago de obligaciones del Sistema de Seguridad Social. 3.- SISTEMA NACIONAL DE SALUD En 1855 se establece por primera vez en España un órgano central con competencias en materia sanitaria —la Dirección General de Sanidad-, dependiente del Ministerio de la Gobernación. A lo largo del siglo XX, se han ido sucediendo muchas modificaciones en la organización de los servicios sanitarios y su dependencia de la Administración del Estado. Se genera una situación muy compleja, con una cobertura sanitaria mayoritaria prestada por el Instituto Nacional de Previsión (INP), o el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), otras gestionadas por la Dirección General de Sanidad. Situación esta tan complicada que necesitaba una reorganización y racionalización de las estructuras sanitarias. Siendo la Constitución Española de 1978, la que sienta las bases legales para ello. En abril de 1986 se publica la Ley General de Sanidad (Ley 14/86). Finalidad: “regular todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, reconocido en el Art. 43, y concordantes, de la Constitución” de todos los españoles y extranjeros residentes en España. Estableciendo el actual Sistema Nacional de Salud. El –SNS- se configura como el conjunto de servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas, que se denominan servicios regionales de salud -SRS-, integrando todas las funciones y prestaciones sanitarias. 3.1.- Características generales Ley General de Sanidad (Ley 14/86) –destacan- La universalidad: la asistencia tiene que cubrir a toda la población del territorio nacional. El acceso al –SNS- en condiciones de igualdad, superando desigualdades territoriales y sociales. Prioridad en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Descentralización de la gestión y de las prestaciones. Mediante su transferencia a las corporaciones territoriales, organizadas en Comunidades Autónomas. Se introducen acciones específicas en campos de salud concretos, como en: el ámbito de la salud mental, priorizando su asistencia de forma ambulatoria; o en el ámbito de la salud laboral, insistiendo en los aspectos preventivos y haciendo partícipes a empresarios y trabajadores. Asimismo, se fijan los derechos y deberes de los usuarios y se establece la libre elección de médico dentro de la demarcación territorial. 3.2.- Financiación y recursos En principio, la financiación, se realizaba mediante las cotizaciones al Sistema de Seguridad Social por empresarios y trabajadores, las aportaciones directas de las Comunidades Autónomas y corporaciones locales o las transferencias del Estado con cargo a los Presupuestos Generales. En la actualidad, la financiación se realiza casi en su totalidad a cargo de los Presupuestos Generales del Estado, con aportaciones mínimas por cotizaciones a la Seguridad Social de empresarios y trabajadores. Recursos a los que se destinan – Humanos: Incluyen a todo el personal que prestan sus servicios en el sistema: médicos, personal de enfermería, técnicos sanitarios, administrativos, etc. – Materiales: Incluyen todos los medios físicos y establecimientos destinados a la atención de la salud, pertenecientes a las distintas redes asistenciales, que incluyen todos los centros públicos y privados. – Económicos: Incluyen todos los medios financieros destinados al gasto sanitario. 4.- ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Mediante la distribución geográfica del territorio y los distintos niveles de competencias de la Administración. 4.1.- Estructuras básicas de salud En 1984 se publica el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, dividiendo el territorio nacional en las llamadas estructuras básicas de salud: áreas de salud y zonas básicas. A.-Áreas de salud Son las estructuras fundamentales del sistema, responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas que se desarrollen en ella. Teóricamente, atienden a una población no inferior a 200.000 habitantes, ni superior a 250.000, existiendo excepciones evidentes como son las Comunidades insulares -Baleares y Canarias-, las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla u otras excepciones. Actividades a desarrollar Atención primaria: prestación sanitaria mediante trabajo en equipo, atendiendo al individuo, la familia y la comunidad mediante programas de promoción, prevención, cura y rehabilitación a través de sus medios básicos y de los equipos de apoyo. Atención especializada: atención de mayor complejidad, mediante asistencia hospitalaria, por lo que en cada demarcación existirá, al menos, un hospital vinculado al –SNS-. Se establecen órganos de participación, de dirección y de gestión. Gerencia de área: órgano de gestión del área, coordinada por el Gerente de Área, nombrado por el Consejero de Salud de cada Comunidad Autónoma. Órganos colegiados: Consejo de Dirección -responsable de formular las directrices políticas de salud y control de la gestión-, y el Consejo de Salud, que es un órgano asesor. B.-Zonas básicas de salud –ZBS- Son las subdivisiones territoriales del área de salud, en las que se realiza la asistencia de atención primaria. Centro de salud o centro de atención primaria constituye la estructura física y funcional sanitaria de referencia donde desarrolla sus funciones el equipo de atención primaria. Delimitar cada -ZBS-, supone tener en cuenta la densidad de población –entre 5.000 y 25.000 habitantes-, recursos e instalaciones. El criterio fundamental es el de accesibilidad, estableciendo que la distancia que deba recorrer la población para acceder al centro de salud sea la mínima posible. Si la zona básica de salud está formada por varios municipios, se fija uno de ellos como cabecera de la zona. En grandes núcleos urbanos, la zona se ajusta, dentro de lo posible, a las delimitaciones de distritos y secciones municipales. 4.2.- Competencias de las administraciones Administración central El Ministerio de Sanidad y Consumo -MSC-, con Competencias Exclusivas, establece las bases y coordinación general de la sanidad, así como la financiación del sistema. Las funciones de sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, El control epidemiológico y la lucha contra las enfermedades transmisibles. La normativa en materias de medio ambiente y alimentación humana. La legislación y normativa sobre productos farmacéuticos. Regula las profesiones sanitarias. Propone a las Comunidades Autónomas el Plan Integrado de Salud para equilibrar el desarrollo de la sanidad en todo el territorio nacional. Comunidades autónomas – CC AA- Todas las Comunidades Autónomas han asumido las competencias en materia de sanidad, estableciendo sus propios Sistemas Regionales de Salud -SRS-. La coordinación entre las diferentes CC A A y el MSC se realiza a través del Consejo Interterritorial de Salud, que está formado por representantes de cada CC A A y de la Administración Central. Cada Comunidad Autónoma gestiona la asistencia sanitaria en su territorio y tiene la capacidad de diseñar la ordenación territorial de sus servicios sanitarios. Creación de estructuras intermedias entre el área de salud y la zona básica de salud. Denominaciones específicas de estructuras básicas de salud en CC AA Estructura básica de salud Denominación específica Comunidad Autónoma Área de salud. Área sanitaria. Aragón, Asturias, País Vasco. Departamento sanitario. Comunidad Valenciana. Región sanitaria. Cataluña. Zona básica de salud. Área básica de salud. Cataluña. Zona de salud. País Vasco. Zona sanitaria de atención primaria. Galicia. Estructuras intermedias. Distritos sanitarios. Andalucía, Asturias, Madrid, Castilla-La Mancha. Sectores sanitarios. Aragón, Baleares, Cataluña. Comarca sanitaria. Canarias, Navarra, País Vasco. Zona sanitaria de atención integrada. Galicia. Corporaciones Locales –Ayuntamientos- se encargan Del control sanitario del medio ambiente. Abastecimiento de aguas y saneamiento de aguas residuales. Tratamiento de los residuos urbanos e industriales. El control sanitario de industrias, actividades, servicios y transportes. El control de ruidos y vibraciones. El control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana. Así como el control sanitario del suministro y distribución de alimentos y bebidas y demás productos relacionados directa o indirectamente con el consumo humano. Participación en los Consejos de Dirección y Consejos de Salud de las áreas de salud. 5.- SANIDAD PRIVADA EN ESPAÑA La Ley General de Sanidad reconoce tanto el derecho de los profesionales sanitarios al ejercicio libre de la profesión, como la libertad de empresa en el sector sanitario. La financiación, de la atención sanitaria privada, se realiza mediante el pago que las personas efectúan por el servicio recibido. La atención sanitaria totalmente privada, es muy minoritaria en España, existiendo solamente en la atención ambulatoria para ciertas especialidades, por ejemplo para la odontología. 5.1.- Instituciones sanitarias privadas En España la mayor parte de la actividad sanitaria privada se realiza a través de compañías aseguradoras -por ejemplo, SANITAS, ASISA, ADESLAS, etc.-, que ofrecen una serie de servicios mediante la contratación de un seguro. En el que el asegurado paga una cuota, que se denomina prima, y la compañía aseguradora emite un contrato de cobertura de riesgos y asistencia, denominado póliza. Las Administraciones Públicas pueden establecer conciertos con entidades privadas cuando las necesidades asistenciales así lo aconsejen. Se pueden realizar para prestaciones sanitarias globales o para determinadas actividades o prestaciones: pruebas diagnósticas, servicios de hospitalización concretos, transporte sanitario, etc. Las Administraciones Públicas fijan los requisitos y las condiciones aplicables a cualquier concierto. Los centros sanitarios que quieran concertar deben ser homologados previamente. 5.2.- Mutualidades obligatorias Algunos funcionarios de la Administración del Estado, de Justicia y de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad del Estado tienen un régimen de Seguridad Social separado mediante mutualidades obligatorias. Estas son: – Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE). – Mutualidad General Judicial (MUGEJU). – Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS).